Hal :Permohonan Berhenti (Mengundurkan Diri) Sebagai Pegawai Negeri Sipil
Yth. Menteri ............... Republik Indonesia
melalui Direktur Jenderal ……….
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ...........
- NIP/Karpeg : ......... / ...........
- Pangkat/Golongan Ruang : ..........
- Jabatan : .........
- Unit Organisasi : ..........
- Tempat/Tanggal lahir : ..........
- TMT pengunduran diri yang diajukan : .........
- Alamat dan No. Telp yg dapat dihubungi : ...........
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan masing-masing dalam rangkap 3 (tiga) berupa:
- surat permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pensiun;
- surat pernyataan telah tidak memiliki kewajiban pembayaran hutang yang pemberiannya berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian ...................;
- surat pernyataan tidak keberatan atas permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian .............. dari Sdri. …………………… selaku istri;
- fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisasi oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian;
- fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil yang dilegalisasi oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian;
- fotokopi surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian;
- Surat Pernyataan Telah Mengembalikan Seluruh Barang Milik/Kekayaan Negara Selain Ruman Negara dan Surat Pernyataan Tidak Menguasai Rumah Negara.
Hormat saya,
…………............
NIP …………………
Contoh Lampiran (Surat Pernyataan Istri dsb) bisa dilihat di : http://blog.rivaekaputra.com/2015/03/13/contoh-surat-pengunduran-diri-sebagai-pns/
